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かかりつけ医からの依頼に基づく栄養指導

サルスクリニックでは、かかりつけ医からの依頼に基づき、個別の外来栄養指導を行っています。
糖尿病・高血圧・脂質異常症などの生活習慣病をお持ちの方や、健康診断の結果から食事療法が必要とされた方に対して、管理栄養士が一人ひとりに合わせた栄養指導を実施し、食習慣の改善をサポートします。

依頼の流れ

  1. 栄養指導依頼書(栄養指導指示箋)」へ必要事項を入力いただき、患者さんが受診を希望されるサルスクリニックの拠点まで、お電話またはメールにてご連絡ください。
    ご連絡の際は、以下の書類をお手元にご準備いただくとスムーズです。
    ・記入済みの栄養指導依頼書
    ・直近の血液検査結果
    ※栄養指導の内容や、保険適用について事前に確認させていただきます。

    サルスクリニック日本橋

    サルスクリニック日本橋

    営業時間

    平日 9:00 – 21:00
    土日祝 9:00 – 17:00

    住所

    〒103-0027
    東京都中央区日本橋2-8-1
    東京日本橋タワーアネックスB1F

    050-3851-0269 メールで問い合わせ
    サルスクリニック日本橋

    サルスクリニック武蔵境

    営業時間

    平日 9:00 - 14:00、15:00 - 20:00
    土日祝 9:00 - 17:00

    住所

    〒180-0022
    東京都武蔵野市境1-15-5
    グランシャルール武蔵境3F

    050-3851-0249 メールで問い合わせ
    サルスクリニック日本橋

    サルスクリニック有明

    営業時間

    月~金曜日 10:00 – 19:00
    土曜日 9:00 – 17:00
    日曜日 9:30 – 17:30

    住所

    〒135-0063
    東京都江東区有明2-1-7
    有明ガーデン モール&スパ1F

    050-3851-0041 メールで問い合わせ
  2. ご紹介いただく患者さんに、記入済みの栄養指導依頼書(栄養指導指示箋)、直近の血液検査結果をお渡しください。

  3. 患者さんご自身で、当クリニックへお電話にて栄養指導のご予約をお取りいただくようお伝えください。

  4. 以下の「患者さんに栄養指導当日ご持参いただくもの」のご説明をお願いいたします。

    患者さんに栄養指導当日ご持参いただくもの
    ・保険証もしくはマイナンバーカード
    ・栄養指導依頼書(栄養指導指示箋)
    ・直近の血液検査結果
    ・お薬手帳

  5. 栄養指導終了後、患者さんには栄養指導のお会計をしていただき、ご帰宅いただきます。栄養指導の内容につきましては、ご紹介いただいたかかりつけ医へ、当日栄養指導報告書を郵送いたします。

栄養指導依頼書(栄養指導指示箋)

以下よりファイルをダウンロードし、ご記入ください。